ネッククリニック福岡:初診予約受付フォーム

診察の仮予約をインターネットにて承っております。下記の項目をご記入の上、最下の送信ボタンをクリックして下さい。
また、以下に該当する場合は、インターネットでのご予約をお受け致しかねますので、お電話でのご予約をお願いしております。

  • Eメールアドレスをお持ちでない方
診察日は月に一度となっております。診察はすべて「自費」になります(保険診療ではありません)。

松井孝嘉先生の場合:21,600円(税込み)
その他の先生の場合:10,800円(税込み)

となっております。予めご了承ください。

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初診ご予約フォーム





























   
患者様個人情報

ご連絡の取り易い番号をご記入下さい。
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※確認のため、もう一度メールアドレスをご入力ください。
ご予約に当たり

ご登録される情報は暗号化された通信(SSL)で保護され、送信されました個人情報は適切に管理し、初診の予約のみに使用いたします。