東京脳神経センター
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当院は、初診料の他に予約に基づく適用医療機関として、3,000円(税込)を自費にてご負担いただいております。ご了承ください。また、以下に該当する場合は、お電話
03-5776-1200
(電話受付時間 9:00から18:00 日・祝 休み)でのご予約をお願いしております。
・電子メールアドレスをお持ちでない方 ・松井孝嘉博士の外来をご希望の方 ・既に当院を受診されている方(再診) ・セカンドオピニオンをご希望の方
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30問の問診票
頭が痛い・頭が重い
頚
(
くび
)
が痛い・頚が張る
肩がこる・肩が重い
風邪をひきやすい・風邪気味のことが多い
メマイがある・天井がまわった・外界がまわった
フワフワ感がある・フラフラ感・なんとなく不安定
吐き気がある・食欲不振・胃痛・不快感・飲み込みにくい
夜、寝つきが悪い・夜中、目覚めることが多い
血圧が不安定である・血圧が200前後になる
暖かいところ、寒いところに長くいられない
汗が出やすい・汗が出ない
静かにしているのに、急に心臓がどきどきする・急に脈が速くなる
目が見えにくい・像がぼやける
目が疲れやすい・目が痛い
まぶしい・目を開けていられない
目が乾燥する・涙が出すぎる
口がかわく、つばが出ない・つばが多い
微熱が出る・その原因が不明である
下痢をしやすい・便秘・腹部症状がある(腹痛など胃腸症状)
すぐ横になりたくなる・昼間から横になっている
疲れやすい(全身倦怠)・全身がだるい
何もする気が起きない・意欲又は気力がない
天気が悪くなる前日に症状が強くなる・天気予想がよく当たる
気分が落ち込む・気が滅入りそうだ
1つのことに集中できない
わけもなく不安だ・いつも不安感がある
イライラしている・焦燥感がある
根気がない・仕事や勉強を続けられない
頭がのぼせる・手足が冷たい・しびれる
胸部が痛い・胸部圧迫感がある・胸がしびれる
“はい”の数
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患者情報
氏名
フリガナ
性別
女
男
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山形県
宮城県
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連絡先電話番号
携帯電話
固定電話(自宅)
固定電話(会社)
ご連絡の取り易い番号をご記入下さい。
電話のつながりやすい時間帯
9時〜12時
12時〜13時
13時〜17時
17時〜18時
特に希望なし
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お電話でのご予約が優先となりますのでお急ぎの場合はお電話をおすすめいたします。
第1希望日
午前
午後
終日
第2希望日
午前
午後
終日
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